ケアプランの書き方｜第1表〜第3表の文例とアセスメントのまとめ方

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ケアプラン（居宅サービス計画書）は、厚生労働省の通知「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年老企第29号）が示す標準様式の第1表〜第7表で作ります。書く順番は、課題分析標準項目23項目でアセスメントをまとめ、第1表に本人と家族の意向と援助の方針、第2表にニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容、第3表に1週間の予定を書く流れです。練馬区と小田原市の点検資料では、第2表について「サービスの利用希望をそのままニーズに書く」「目標が抽象的」「期間を一律に決める」の3点が繰り返し挙げられています。

この記事では、基準で決まった作成の手順、第1表〜第7表に書くこと、23項目のアセスメントのまとめ方、第1表・第2表・第3表の文例（特定の利用者ではなく、よくある状態像を一般化した例）、点検でよく指摘される点、施設ケアプランとの違い、求人票でケアプラン業務の量を見るところまでをまとめます。更新研修の時間や費用など資格の手続きは別記事のケアマネの更新研修で扱い、ここではケアプランの書き方に絞ります。

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目次

1. ケアプランを書く前に｜基準第13条で決まった作成の手順
2. 居宅サービス計画書は第1表〜第7表｜各表に書くこと
3. アセスメントのまとめ方｜課題分析標準項目23項目と2023年の改正
4. 第1表の書き方｜意向・課題分析の結果・総合的な援助の方針
5. 第2表のニーズ｜「〜したい」と書くのは本人に意欲があるときだけ
6. 第2表の長期目標・短期目標と期間｜具体的に、年月日まで
7. 第2表のサービス内容・種別・頻度｜家族やインフォーマルも書く
8. 状態別の文例｜ニーズから短期目標・サービス内容まで1行で通す
9. 第3表・第4表・第5表の書き方｜週間計画・担当者会議・支援経過
10. ケアプラン点検でよく指摘される点｜提出前のチェックリスト
11. 施設ケアプランとの違い｜様式は第1表〜第6表、モニタリングは「定期的に」
12. 求人票でケアプラン業務の量を見る｜担当件数・訪問・ソフト
13. よくある質問
14. まとめ

ケアプランを書く前に｜基準第13条で決まった作成の手順

居宅のケアプランを作る手順は、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準の第13条に書かれています。書類の書き方の前に、この順番を押さえておくと、どの表をいつ作るかが見えます。

1. アセスメント：利用者の居宅を訪問し、本人と家族に面接して、解決すべき課題を把握する（第6号・第7号）
2. 原案の作成：本人と家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、目標と達成時期、サービスの種類・内容・利用料、留意事項を書いた原案を作る（第8号）
3. サービス担当者会議：原案に位置づけたサービスの担当者を集め、専門的な見地から意見を求める。テレビ電話装置等での開催もできる（第9号）
4. 説明と同意：保険給付の対象かどうかを区分したうえで原案を本人・家族に説明し、文書で本人の同意を得る（第10号）
5. 交付：完成したケアプランを本人と担当者に交付する（第11号）。医療サービスを位置づけ主治の医師等の意見を求めた場合は、主治の医師等にも交付する（第19号の2）
6. 個別計画の提出依頼：訪問介護計画など各サービスの計画の提出を求める（第12号）
7. モニタリング：少なくとも月1回本人に面接し、結果を月1回以上記録する。面接は原則居宅を訪問して行うが、条件を満たせば2か月に1回の訪問とし、訪問しない月はテレビ電話装置等で面接できる（第14号）
8. 見直し：要介護更新認定や区分変更の認定を受けたときは、担当者会議でプラン変更の必要性について意見を求める（第15号）

第13条には、ケアプランに書かなければならない「理由」も決められています。福祉用具貸与を位置づけるときはその必要な理由（第22号）、特定福祉用具販売も同様（第23号）、厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護を位置づけるときは訪問介護が必要な理由を書いて市町村に届け出ること（第18号の2）、などです。書き忘れると点検や運営指導で指摘されるので、該当するサービスを入れたら理由の欄をすぐ埋める習慣をつけておくと安心です。

居宅サービス計画書は第1表〜第7表｜各表に書くこと

標準様式と記載要領は老企第29号の別紙1にあります。直近では令和3年3月31日（老認発0331第6号）に様式と記載要領が、令和6年7月4日（老認発0704第1号、介護保険最新情報Vol.1286）に第6表・第7表の福祉用具の欄が改正され、後者は2025年4月から使われています。

記載要領の前文には、ケアプランは「利用者が地域の中で尊厳ある自立した生活を続けるための利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載する」とあります。読み手はまず本人と家族です。専門用語や略語で埋めると、それだけで点検の指摘対象になります。

また、ケアプランは「時点主義」の様式とされ、変更のたびに別の用紙（別葉）に書くのが原則です。サービス内容にほとんど影響しない軽微な変更だけは、変更時点を冒頭に明記して同じ用紙に続けて書けます。

アセスメントのまとめ方｜課題分析標準項目23項目と2023年の改正

アセスメントの様式は事業所ごとに違ってかまいませんが、国が示す課題分析標準項目の23項目は必ず含める必要があります。この項目は2023年10月16日の通知（老認発1016第1号）で、名称と主な内容の例が見直されました。

改正前の「問題行動」の項目はなくなり（行動・心理症状は「認知機能や判断能力」の例に入っています）、「介護力」は「家族等の状況」に、「特別な状況」は「その他留意すべき事項・状況」に名称が改められました。改正前の15番「社会との関わり」の位置には「生活リズム」が新しく入り、「社会との関わり」は家族等・地域・仕事との関わりを含む20番の項目になっています。健康状態の例には、かかりつけ医・かかりつけ歯科医・かかりつけ薬局の有無や服薬の実施状況が加わっています。同日に出たQ&A（介護保険最新情報Vol.1179）は、改正の理由を、2024年4月からの法定研修カリキュラムに「適切なケアマネジメント手法」が入ることに合わせ、文言の適正化と記載の充実を図ったもので、情報収集の項目そのものが変わるわけではないと説明しています。

アセスメントをケアプランにつなげる3つのコツ

• 例示は全部埋めなくてよい：Q&Aでは、「項目の主な内容（例）」はすべての情報収集を求めるものではなく、例示が把握されていないことだけで基準違反と判断しないよう保険者に求めています。その人の課題に関わる情報を深く取ることを優先します
• チェックだけで終わらせない：練馬区の令和元年度ケアプラン点検の報告では、項目にチェックが付いているだけで具体的な状態がわからないことが、助言の多い点に挙げられていました。「歩行：一部介助」ではなく「屋内は伝い歩き。夜間トイレへ行く途中でふらつく」のように、場面と程度を書きます
• できること・していることも書く：同じ報告では、できないことだけの記載になっている点も指摘されています。「している」「できる」「支援があればできる」を書いておくと、第2表で「維持したい」「取り戻したい」というニーズを立てやすくなります

№7の「主訴・意向」は、本人と家族等を分けて記載する項目になりました。意向が食い違うときに、その違いを第1表に引き継ぐための材料になります。要介護認定の調査票や主治医意見書の見方は介護認定調査員の仕事でも触れています。

第1表の書き方｜意向・課題分析の結果・総合的な援助の方針

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

記載要領は、本人と家族が「どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのか」について、意向を踏まえた課題分析の結果を書くとしています。本人と家族の意向が違う場合は、それぞれを区別して書きます。

練馬区の点検報告では、「デイサービスを利用したい」「掃除ができなくて困っている」のようにサービスへの要望や困りごとだけになっている例が、助言の多い点に挙げられていました。要望の背景にある「どんな生活をしたいか」を聞き取って書きます。小田原市の『ケアプランの基本的な考え方と書き方』（令和8年3月版）は、誰の意向かを続柄で書くこと、本人が意向を語るのが難しい場合はその旨を書くことを勧めています。

総合的な援助の方針

記載要領では、ニーズに対応して、ケアマネとサービス担当者がどのようなチームケアを行うかを、本人・家族を含むケアチームで確認・検討したうえで書くとされています。発生する可能性が高い緊急事態が想定される場合は、対応機関や連絡先、どのような場合を緊急事態と考えるか、その際の対応方法を書くことが望ましいとされています。

練馬区の点検報告で助言が多かったのは、「具体的な記載がない」「経過が中心になっている」「サービスの羅列になっている」「ケアマネの行う支援だけになっている」の4つでした。上の例なら「本人の『自分でトイレに行きたい』を大切にし、通所での膝の運動と自宅の手すりで立ち上がりと歩く力を保ちます。夜間の転倒を防ぐため、寝室からトイレまでの動線を整えます。転倒や急な痛みの悪化のときは、長女の携帯電話とかかりつけ医へ連絡します」のように、目指す生活・チームの取り組み・緊急時の連絡を入れます。

生活援助中心型の算定理由

生活援助中心型の訪問介護を位置づけるときだけ書きます。「1. 一人暮らし」「2. 家族等が障害、疾病等」「3. その他」のどれかに○を付け、3の場合は事情を簡潔に書きます。記載要領が挙げる例は、家族が高齢で筋力が低下して難しい家事がある、家族が介護疲れで共倒れの恐れがある、家族が仕事で不在のときに行わないと日常生活に支障がある、などです。訪問介護で頼めることの線引きは訪問介護でできること・できないことにまとめています。

第2表のニーズ｜「〜したい」と書くのは本人に意欲があるときだけ

記載要領は、ニーズを「利用者の自立を阻害する要因等」として、相互の関係も含めて明らかにし、原則として優先度の高いものから順に書くとしています。課題を整理するときは、利用者自身の力で取り組めること、家族や地域の協力でできること、ケアチームが支援することに分けて考えます。

「〇〇したい」と書くよう教わった人は多いと思います。小田原市のマニュアルは、この書き方は本人がその課題を自覚し、解決したいという意欲がある場合に使うもので、意欲が確認できない場合は無理に「したい」と書かず、「お尻に床ずれがあります」のように起きている事実を書くとしています。また、「ふらつくことがあるが、トイレに自分で行きたい」のように、今の状況となりたい姿をセットで書くと課題がはっきりします。

優先順位は、そのときの状態を総合的に見て決めます。小田原市のマニュアルは、病状が安定していて受診もできているのに、医療のニーズを常に1番目に書く「医療ファースト」は必ずしも必要ないとしています。逆に、薬が飲めず病状が悪化する恐れがある、数か月で体重が大きく減っている、という状況なら医療・栄養のニーズを上に置きます。

家族の介護負担の軽減が必要な場合は、ケアプランが本人の計画であることを踏まえつつ、通所介護や短期入所の基準に家族の負担軽減が目的として含まれていることから、ニーズとして位置づけることが妥当とする考え方も小田原市のマニュアルで示されています。

第2表の長期目標・短期目標と期間｜具体的に、年月日まで

記載要領のルールは次の4つです。

• 長期目標は、基本的に個々のニーズに対応して立てる。短期間で解決する課題や、いくつかの課題が解決して初めて達成できる場合は、複数の長期目標を立てることもある
• 短期目標は、ニーズと長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるもの
• 抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で書き、実際に解決が見込めるものにする
• 期間は原則として開始時期と終了時期を書き、認定の有効期間も考慮する

練馬区の点検報告では、長期目標について「サービス内容が目標になっている」「『不安なく日常生活が送れる』など抽象的」「『医学管理し体調が整えられる』など支援する側の視点」の3つが助言の多い点でした。目標の主語は本人で、「何が・どこまで・どのくらい」できるかを書くと評価できる目標になります。

期間の決め方で多い指摘が、長期目標を認定の有効期間と同じにし、短期目標をその半分にする、という一律の設定です。小田原市のマニュアルは、認定の有効期間を考慮しつつも画一的に当てはめるのは望ましくないとし、目標の内容に応じて無理なく実現できる期間を「年月日〜年月日」で書くよう求めています。「6か月」「12か月」だけの書き方や、「年月〜年月」で日付がないものは、わかりにくい例として挙げられています。

退院直後など緊急対応が必要な時期は、サービスが大きく変動するので、記載要領では目標として確定しなければ短期目標を設定せず、落ち着いた段階で長期・短期目標を見直して書くとされています。短期目標を置かない場合は、その判断の理由を支援経過（第5表）に残しておきます。

第2表のサービス内容・種別・頻度｜家族やインフォーマルも書く

サービス内容は、短期目標の達成に必要な最適なサービスの内容と方針を、適切・簡潔に書きます。記載要領は、できるだけ家族等による援助や保険給付の対象外のサービスも書くこと、すでに定着しているサービスがニーズに合っていればそれも書くことを求めています。

• サービス内容：「入浴介助」だけでなく「浴槽をまたぐときに手すりの位置を声かけし、背中と足先を洗う部分を介助する」のように、目標に合わせた支援の中身を書く
• 保険給付の区分：給付の対象になるサービスに○を付ける。家族の支援や配食サービス、近所の見守りなどは○を付けずに書く
• サービス種別：サービスの種類と事業所名を書く。家族が担う部分は、誰が行うか（例：長女）を書く
• 頻度・期間：週の回数や曜日、サービスを続ける期間を書く。期間は認定の有効期間も考慮する

福祉用具貸与・特定福祉用具販売を入れるときは、ニーズやサービス内容の欄で必要な理由がわかるように書きます。理由は別の用紙に書いてもかまいません。福祉用具の選び方や専門相談員の役割は福祉用具専門相談員とはを参照してください。

通所介護の入浴介助加算や口腔機能向上加算など、加算を算定するサービスを位置づける場合も、その加算に対応するニーズを第2表に立てておく必要がある、と小田原市のマニュアルは注意しています。居宅療養管理指導も同様です。

状態別の文例｜ニーズから短期目標・サービス内容まで1行で通す

ここでは特定の利用者ではなく、居宅でよく出会う状態像を一般化した文例を挙げます。そのまま使うのではなく、アセスメントで把握した具体的な数字や場面に置き換えてください。

このように横に読んだとき、ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が一本の筋でつながっているかを確かめます。小田原市のマニュアルは、長期目標と短期目標がまったく同じ文になっている例や、短期目標が長期目標と関係のない内容になっている例を、整合性のない例として挙げています。

第3表・第4表・第5表の書き方｜週間計画・担当者会議・支援経過

第3表 週間サービス計画表

第2表に書いたサービスを、保険給付の内外を問わず書き込みます。第2表の頻度と合っているかを必ず照らし合わせます。「主な日常生活上の活動」には、起床・就寝・食事・排泄などの平均的な1日の過ごし方を書き、家族の来訪や支援、本人のセルフケアも含めて生活全体の流れが見えるようにします。「週単位以外のサービス」には、短期入所、福祉用具、住宅改修、受診や通院の状況などを書きます。時間軸と曜日軸は縦横どちらにとってもかまいません。

第4表 サービス担当者会議の要点

開催日・場所・時間・回数、出席者の所属（職種）と氏名、本人・家族が出席したかを書きます。欠席した担当者がいる場合は、その人の所属・氏名・欠席の理由と、照会した年月日・内容・回答を書きます。検討内容は、サービス内容だけでなく提供方法、留意点、頻度、時間数、担当者まで具体的に書き、「残された課題」には地域に資源がなく未充足になったサービスや、本人の希望で使わなかったサービス、次回の開催時期を書きます。第三者が読んでもわかる書き方が求められています。

第5表 居宅介護支援経過

記載要領は、日時・曜日・対応者・記載者、利用者や家族の発言内容、事業者との調整内容、軽微な変更の根拠や判断を、時系列で簡潔に書くとしています。わかりやすく書く方法として、主語と述語を明確にする、共通的でない略語や専門用語を使わない、曖昧で抽象的な表現を避ける、箇条書きを活用する、が挙げられています。訪問・電話・FAX・メールの別と、発信か受信かも書きます。記録の書き方そのものは介護記録の書き方の5W1HやNG表現の考え方がそのまま使えます。

ケアプラン点検でよく指摘される点｜提出前のチェックリスト

市町村が行うケアプラン点検では、書き方についての指摘が毎年のように公表されています。小田原市のマニュアル（令和8年3月版）は、過去の点検で指摘が多かった事項として、誤字脱字、専門用語の多用、略語（「通リハ」「訪看」など）、和暦と西暦の混在、配慮に欠ける表現（「徘徊」「拒否」「訴え」など）、ソフトの都合で文字が枠からはみ出す・切れる、の6つを挙げています。これに記載要領と点検報告の指摘を加えると、提出前に見る点は次のとおりです。

1. 第1表の意向が、本人と家族で分けて書かれ、続柄が入っているか
2. 意向がサービスの要望だけになっていないか
3. 総合的な援助の方針に、目指す生活とチームの取り組み、緊急時の連絡先が入っているか
4. 第2表のニーズが、サービスの利用希望や誰にでも当てはまる文になっていないか
5. 1つのニーズに複数の課題を詰め込んでいないか
6. 長期目標・短期目標が具体的で、本人が主語になっているか。長期と短期が同じ文になっていないか
7. 期間が「年月日〜年月日」で書かれ、一律の設定になっていないか
8. 家族の支援や給付対象外のサービスも書かれ、給付対象に○が付いているか
9. 福祉用具や生活援助中心型など、理由が必要なサービスの理由が書かれているか
10. 第3表の回数が第2表の頻度と一致しているか
11. 専門用語・略語・配慮に欠ける表現が残っていないか

点検で指摘を受けた点は次のプラン変更のときに直し、直した理由を支援経過に残しておくと、次の点検や運営指導で説明しやすくなります。

施設ケアプランとの違い｜様式は第1表〜第6表、モニタリングは「定期的に」

特養・老健・介護医療院の施設サービス計画は、老企第29号の別紙2に別の様式があります。作る人は施設の計画担当介護支援専門員で、手順は施設ごとの運営基準に書かれています。特養の場合は指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準の第12条です。

施設のプランは、第2表の「サービス種別」の代わりに「担当者」の欄があり、介護職・看護職・管理栄養士・機能訓練指導員など施設の職種ごとに担当を書きます。理美容や特別な食事など保険給付の対象外のサービスに○を付けると管理しやすい、と記載要領にあります。施設の種類ごとの働き方は特別養護老人ホーム（特養）とはでも紹介しています。

求人票でケアプラン業務の量を見る｜担当件数・訪問・ソフト

こえばに掲載されているケアマネジャーの求人は4,602件（2026年11月10日時点、ハローワーク求人をもとに集計）で、そのうち4,116件の求人票に「ケアプラン」という語が入っています。決まった語を含むかどうかの集計なので、ケアプラン作成が業務の中心かどうかまでは分かりません。同じくケアマネジャーの求人のうち「モニタリング」と書かれたものは819件、「担当者会議」は514件、「アセスメント」は507件でした。

働き方の違いが出やすいのは、職場の種類と担当件数です。ケアマネジャーの求人のうち「居宅介護支援」と書かれたものは1,407件、特養・老健と書かれたものは732件で、施設のケアマネは居宅のように月1回訪問するのではなく、入所者と施設内で定期的に面接します（件数は同時点）。受け持つ入所者の数は施設によって違うので、面接で聞いて確かめてください。居宅と施設の働き方の比較はケアマネージャーとはで詳しく扱っています。

求人票で見ておきたい点は次のとおりです。

• 担当件数：求人票に担当件数や「件程度」と書かれた求人は116件と少数です。入職時と数か月後の担当件数、介護予防支援（要支援）のプランも持つかを面接で確かめます。要支援・介護予防支援に触れた求人は230件でした
• 記録の道具：タブレット・ノートPC・スマートフォンの貸与に触れた求人は122件、介護ソフトやシステムに触れた求人は145件です。ケアプランや記録を訪問先で入力できるかを聞いておくと、事務作業の量の見通しが立ちます
• 訪問の仕方：直行直帰に触れた求人は48件、在宅勤務・テレワーク・リモートに触れた求人は147件ありました（いずれもケアマネジャーの求人、同時点）。テレビ電話での面接を取り入れているかも聞いておくと、移動時間の見通しが立ちます
• 指導体制：主任ケアマネの在籍や、プランを見てもらえる体制があるか。なりたてのケアマネは、最初の数か月の同行訪問の有無を確かめます

給与は、ケアマネジャーの正社員求人の月給で下限の中央値198,715円、上限の中央値233,475円でした（同時点）。年収の比較はケアマネの年収と給料にまとめています。

よくある質問

Q. ケアプランと居宅サービス計画書は同じものですか？

介護保険法では、居宅で暮らす人の計画を「居宅サービス計画」、施設入所者の計画を「施設サービス計画」と呼び、老企第29号はこの両方をまとめて「介護サービス計画書」と定義しています。現場で「ケアプラン」と呼ぶのはこれらの総称です。居宅サービス計画書は、居宅サービス計画の作成に使う様式（第1表〜第7表）を指します。

Q. 第1表と第2表には何を書きますか？

第1表には本人と家族の意向を踏まえた課題分析の結果、認定審査会の意見、総合的な援助の方針、生活援助中心型の算定理由を書きます。第2表にはニーズ、長期目標・短期目標と期間、サービス内容、保険給付の区分、サービス種別、頻度・期間を書きます。

Q. ケアプランの文例をそのまま使ってもいいですか？

文例は書き方の型として使い、言葉は本人の状態に合わせて置き換えてください。点検では、誰にでも当てはまる個別性のない文が繰り返し指摘されています。数字（距離・回数・体重）や場面（夜間のトイレ、浴槽をまたぐとき）を入れると、その人のプランになります。

Q. アセスメントシートは決まった様式がありますか？

国が定める様式はなく、課題分析標準項目の23項目を含んでいれば事業所で選べます。2023年10月の改正で項目名と主な内容の例が見直されたので、古いシートを使っている場合は項目名が合っているか確かめてください。

Q. 課題分析標準項目の「主な内容（例）」は全部聞かないといけませんか？

厚生労働省のQ&Aは、例示はすべての情報収集を求めるものではなく、例示が把握されていないことだけで基準違反とすることがないよう保険者に求めています。その人の課題に関わる情報を優先して深く聞き取ります。

Q. ニーズ・長期目標・短期目標の違いは何ですか？

ニーズは自立を妨げている課題（今の状況となりたい姿）、長期目標はそのニーズをいつまでにどこまで解決するか、短期目標は長期目標に向けた段階的な到達点です。期間は、長期・短期とも目標の内容に合わせて年月日で書き、認定の有効期間も考慮します。

Q. ケアプランの軽微な変更とは何ですか？

記載要領では、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められない変更を指し、変更時点を冒頭に明記して同じ用紙に続けて書けるとされています。軽微な変更とした根拠や判断は、第5表の支援経過に残すよう記載要領で求められています。

まとめ

• ケアプランは老企第29号の標準様式（居宅は第1表〜第7表）で作り、手順は居宅介護支援の基準第13条で決まっている
• アセスメントは課題分析標準項目23項目（2023年10月改正）を含める。チェックだけでなく、場面と程度、できていることも書く
• 第1表は本人と家族の意向を分けて書き、総合的な援助の方針に目指す生活・チームの取り組み・緊急時の連絡を入れる
• 第2表のニーズは、本人に意欲があるときに「〜だが、〜したい」と書き、意欲が確認できないときは事実を書く。サービスの利用希望をニーズにしない
• 目標は本人が主語で具体的に、期間は「年月日〜年月日」で目標に合わせて決める。認定期間とその半分という一律の設定は避ける
• 求人を見るときは、担当件数、介護予防支援の有無、記録の道具、指導体制を確かめる

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最終更新日: 2026-11-10
執筆: こえば編集部 介護ライターチーム